난자동결 시술확인서 작성방법 난자동결 시술비용지원에 필요한 서류

난자동결 시술비용 지원신청 시 필요한 난자동결 시술확인서 작성방법과 관련서식 다운로드를 제공합니다.

 

 

아래의 사진과 작성방법, 내용을 확인하세요.

 

 

신청자가 작성해야 할 내용

아래에 나와있는 번호를 참고하여 작성을 완료하시면 됩니다.

 

 

1~3번 : 신청자 본인 성명, 주민등록번호, 연락처.

※ 해당내용은 신청자(수진자) 본인이 직접 기재하신 후 병원에 시술 관련 내용 작성을 요청해 주세요.

 

 

난자동결 시술확인서 다운로드

난자동결 시술확인서 서식입니다.

아래를 클릭하셔서 난자동결 시술확인서를 다운로드 출력 후 작성을 완료시켜 병원에 가져가셔서 작성을 요청해 주시면 됩니다.

 

난자동결 시술확인서.pdf

0.06MB

 

병원에서 작성해야 할 내용

4~14번까지 병원에서 작성해야 할 내용입니다.

 

 

4 : 난자동결 시술 완료 시 O표기 / 해당 병원에서 진행한 난자동결 시술 횟수.

5 : 기본검사 시작일 ~ 난자 채취 완료일.

※ 기본검사 시작일 = 마취에 필요한 검사 시작일.

※ 9월 1일 이전 시술 내역은 지원되지 않으나 총 시술 기간은 확인 필요.

6 : 최종 난자 동결일.

7 : 동결 난자 수.

10 : FAX 번호가 있는 경우에만 기재.

11~14: 의사 및 병원정보.

※ 담당의사 및 시술기관 대표 직인(서명)의 경우 병원 직인으로 통일해도 무관함.

 

아래는 난자동결 시술비용지원에 관한 내용과 신청방법, 제출서류 목록 등을 확인하실 수 있습니다.

 

난자동결 시술비용 정부지원 신청방법 서식 다운로드